ご依頼担当者氏名. よみがな 法人名 請求書の宛名 お申込み法人名と同じ別の宛名 ご連絡先電話番号 ご返送先住所 郵便番号： 都道府県： 市区町村： それ以降の住所： 修理品返送の際の お受け取りについて 平日のみ受け取り可平日と土曜のみ受け取り可祝日以外は受け取り可いつでも受け取り可 ご連絡先メールアドレス ご依頼内容 —以下から選択してください—定期メンテナンス修理 ご依頼機種 —以下から選択してください—CHASING M2 PRO MAXCHASING M2 PROCHASING M2 SCHASING M2GLADIUS miniGLADIUS miniSCHASING DORYオプション製品 オプション製品名 ※オプション製品を選択された場合に製品名を記載ください。 機器番号（Serial No.） シリアルナンバー確認方法 機器番号（Serial No.）の確認方法 銀色のラベル部分にある「SN」のあとに書かれているアルファベットと数字をご入力ください。 CHASING M2 PRO 機体本体 コントローラー CHASING M2 機体本体 コントローラー GLADIUS mini 機体本体 コントローラー Wi-Fi中継器 CHASING DORY 機体本体 オプション製品 E-Reel Robotics Claw ご購入時期 —以下から選択してください—202620252024202320222021202020192018201720162015 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 ご購入販売店 ケアサービス加入の有無 加入している加入していない不明 ケアサービス保証期間 CHASING CARE CARDの「ケアサービス保証期間」欄に記載の年月日 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 購入してからの使用回数 程度 主な使用環境 備考（不具合の症状など） 添付ファイル ※修理箇所写真など ※10MBまで(添付可能ファイル pdf、jpg、jpeg、doc、docx) 特急料金での作業 希望しない希望する ※ 作業費用（点検、診断料を含む作業費用）が30％割増となります。 販売代理店（株式会社スペースワン）の「プライバシーポリシー」をお読みいただき、 「同意する」にチェックのうえ、送信ボタンを押して下さい。 同意する
